您的年龄区间是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的职业是？
学生
企业职员
公务员/事业单位人员
自由职业者
退休人员
其他
您是通过什么渠道了解到我们诊所的？
亲友推荐
美团/大众点评等线上平台
抖音/小红书等社交媒体
社区宣传
路过看到
其他平台推广
其他
您本次到店是提前预约的吗？
是，提前线上预约
是，提前电话预约
没有预约，直接到店
您认为我们的预约流程便捷吗？
非常便捷
比较便捷
一般
不太便捷
非常不便捷
没预约过不清楚
您到店后等待了多长时间才开始接待？
5分钟以内
5-15分钟
15-30分钟
30分钟以上
您本次到店是进行哪类口腔项目？
常规洗牙/洁牙
补牙/拔牙
牙齿矫正
牙齿美白
种植牙
烤瓷牙/全瓷牙修复
儿童口腔检查/诊疗
牙周治疗
口腔检查/拍片
其他
您选择我们诊所的主要原因是？（可多选）
距离近交通方便
服务态度好
收费价格合理
医生专业技术好
环境干净舒适
设备先进
朋友推荐口碑好
其他
您对我们诊所前台工作人员服务态度的评分是？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对我们诊所整体环境整洁卫生情况的评分是？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对我们诊所收费透明度的评分是？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为我们诊所的项目价格和其他机构相比如何？
远低于平均水平
略低于平均水平
和其他机构差不多
略高于平均水平
远高于平均水平
您是否能清晰了解诊疗项目的收费明细？
完全了解，每一项都讲的很清楚
大致了解主要收费项目
只知道总价，不清楚明细
不太了解收费情况
您出行到我们诊所的主要交通方式是？
步行
骑行（自行车/电动车）
自驾
公共交通（公交/地铁）
打车
您认为我们诊所周边停车是否方便？
非常方便
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
不开车不清楚
您日常生活中哪些口腔问题困扰着您？（可多选）
牙齿发黄发黑
牙龈出血红肿
牙齿敏感酸痛
牙齿不齐
有蛀牙
牙齿缺失
口臭
没有明显困扰
其他
您平均多久进行一次口腔检查？
半年一次
一年一次
两到三年一次
从来没有主动做过口腔检查，只有牙疼才会来诊所
您是否会定期更换牙刷？
不到3个月换一次
3-6个月换一次
半年到一年换一次
用坏了才换
诊疗结束后您愿意把我们诊所推荐给有口腔需求的亲友吗？