您的年龄
25岁及以下
26-30岁
31-35岁
36-40岁
41岁及以上
您成为全职妈妈的时长
1年及以内
2-3年
4-6年
7-10年
10年以上
您孩子的年龄阶段
0-1岁（婴儿期）
1-3岁（幼儿期）
4-6岁（学龄前）
7-12岁（小学）
13岁及以上
是否有家人或保姆协助您分担育儿及家务工作
长期有人稳定协助
偶尔有人帮忙
完全没有人帮忙，所有事情都需要自己处理
您目前的家庭月收入水平
5000元及以下
5001-10000元
10001-20000元
20001-30000元
30000元以上
您如何评价自己目前的睡眠质量
非常好，每天能睡整觉精力充沛
还不错，偶尔失眠不影响日常
一般，经常睡不好但能忍受
很差，长期失眠严重影响状态
请您对最近一个月自身的压力程度打分（1分=完全没压力，10分=压力大到无法承受）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对自己作为全职妈妈的满意度打分（1分=非常不满意，10分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
最近一个月，您是否经常感觉到情绪低落、心情压抑
几乎不会
偶尔会（每月1-2次）
经常会（每周1-3次）
几乎每天都这样
您是否容易因为小事出现烦躁、愤怒的情绪
几乎不会，情绪一直很平稳
偶尔会，很快就能平复
经常会，很难控制自己
几乎随时都处于烦躁的状态
您是否会经常担心自己做不好妈妈的角色
几乎不会，我对自己的育儿能力很有信心
偶尔会担心
经常会陷入焦虑
几乎每天都在自我怀疑
您是否认可“全职妈妈是一份没有价值的工作”这种说法
完全不认可，全职妈妈的价值非常大
不太认可，但偶尔会有点动摇
比较认同，觉得自己确实没有创造什么价值
完全认同，经常觉得自己一事无成
您是否能从家人那里获得足够的情感支持和认可
完全可以，家人非常理解和支持我
大部分时候可以，偶尔会有不被理解的情况
很少能获得支持，家人不太关心我的情绪
完全得不到，家人不认可我的付出，还经常否定我
您是否拥有属于自己的个人休闲时间
每天都有固定的个人时间，可以做自己喜欢的事
每周能有1-2次几个小时的空闲时间
偶尔才有，一个月能有1-2次
几乎没有，所有时间都分给了家庭和孩子
您日常休闲时间一般会做什么
刷手机/看剧
运动健身
和朋友聚会聊天
读书学习提升自己
发展个人爱好
几乎没有休闲时间
您是否有可以随时倾诉情绪的亲密朋友
有，至少1个可以无话不谈的朋友
有，但不多，只能浅层次交流
没有，找不到可以倾诉的对象
不想和别人倾诉自己的状况
成为全职妈妈后，您是否觉得自己和社会脱节
完全不会，我一直保持和外界的联系
偶尔会有一点这种感觉
经常会觉得自己跟不上外界变化
强烈感受到自己和社会脱节
未来1年内您是否有重新回归职场的计划
已经在准备 resume, 准备重新找工作
有明确计划，等孩子长大一点就回去上班
暂时还没想好
没有计划，打算长期做全职妈妈