您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的退休前职业
机关事业单位人员
企业职工
自由职业者
务农人员
其他
您目前的居住情况
独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈共同居住
居住在养老机构
其他
您日常使用过本社区提供的哪些服务（可多选）
社区食堂/助餐服务
上门保洁/家务帮助
健康义诊/体检服务
老年大学/兴趣课程
日间照料中心
理发/修脚等便民服务
法律咨询/维权服务
文化娱乐/节日活动
紧急救援/上门探望
智能技术帮助服务
从未使用过社区服务
您对本社区服务整体便捷性的打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区服务工作人员服务态度的打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区服务环境卫生条件的打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本社区服务收费合理性的打分（1分非常不合理，5分非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您获取社区服务信息的主要渠道是
社区公告栏通知
社区工作人员上门告知
子女/邻居转告
社区公众号/微信群
其他渠道
当您需要社区服务时，预约是否方便
非常方便
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
从未预约过
您对社区助餐服务的满意度（未使用请选此项）
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过
您对社区居家上门服务（保洁、护理等）的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过
您对社区健康医疗相关服务的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过
您对社区文化娱乐活动服务的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过
您对社区老年兴趣课程的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过
您是否听说过本社区专门的为老服务品牌/服务项目名称
非常熟悉，经常接触
听说过，大概了解
只听过名字，不了解内容
完全没听说过
您认为社区服务品牌哪些特点让您印象深刻（可多选）
服务贴心周到
收费透明便宜
预约响应很快
工作人员专业
环境干净安全
活动丰富有趣
没有特别印象
您会向其他有需要的长者推荐本社区的为老服务吗
肯定会推荐
可能会推荐
不确定
不太会推荐
肯定不会推荐
您未来是否愿意继续使用本社区提供的为老服务
非常愿意
比较愿意
看情况而定
不太愿意
完全不愿意
您认为目前社区为老服务最需要改进的地方是哪些（可多选）
增加服务项目种类
降低服务收费
提高工作人员专业水平
缩短预约等待时间
改善服务场所环境
加大服务宣传力度
优化服务预约流程
没有需要改进的地方
您对本社区提升为老服务质量、打造服务品牌还有哪些其他建议？