您的年龄
6岁及以下
7-12岁
13-15岁
16-18岁
您目前所在的年级
幼儿园
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中/职高
您父母外出务工的情况是
父亲外出，母亲留在家乡
母亲外出，父亲留在家乡
父母都外出务工
您平均多久和父母通一次电话/视频
每天一次及以上
每周2-3次
每周一次
每月1-2次
半个月及以上一次
和父母沟通时，您是否能顺畅表达自己遇到的问题和需求
完全可以，每次都能说清楚
大部分时候可以
偶尔可以，不好意思说
完全无法顺畅表达
在日常学习中，您遇到不会的问题时最常遇到的障碍是
没有人可以请教
可用的学习工具（如辅导书、平板电脑等）不足
网络信号差，无法线上查询学习资料
没有遇到明显障碍
您目前使用过哪些线上学习工具/设备（可多选）
普通智能手机
平板电脑
点读机/学习机
笔记本电脑
没有使用过任何线上学习设备
您使用智能设备上网时最主要的障碍是
没有自己的设备，需要和他人共用
不会操作使用学习类软件
流量/宽带费用负担不起
没有网络信号覆盖
没有明显障碍
您在购买日常学习用品（文具、书本、辅导资料等）时，是否存在困难
经常有困难，凑不齐费用
偶尔有困难
很少有困难
从来没有困难
当您身体不舒服的时候，最常遇到的情况是
身边监护人不懂处理，也没办法及时联系父母
距离医院太远，出行不方便
没有足够的钱看病拿药
可以及时得到帮助，没有障碍
您出行前往学校/镇上时，最大的障碍是
不通公共交通，只能步行
出行费用不够
路况不好，出行不安全
没有明显障碍
您在心理情绪方面遇到过哪些困扰（可多选）
经常感到孤独，没人陪伴聊天
被同学欺负，没人帮忙解决
自卑敏感，觉得自己比不上别人
学习压力大，没人疏导
很少有情绪方面的困扰
当您有负面情绪需要倾诉时，是否能找到合适的倾诉对象
可以很容易找到信任的人倾诉
偶尔能找到
很难找到合适的倾诉对象
从来找不到，只能自己憋着
您所在的村镇是否有针对留守儿童的帮扶活动（如课后辅导、心理疏导等）
有很多，经常开展
有，但很少开展
从来没有听说过
不清楚
您是否能够方便的使用村镇的公共文化设施（如图书馆、活动室、健身器材等）
非常方便，可以随时用
不太方便，距离太远
设施坏了没人修，无法正常使用
我们这里没有这些设施
在使用智能手机获取需要的信息（学习、生活相关）时，您最大的障碍是
不会搜索查找，找不到需要的内容
看不懂内容，不会分辨信息好坏
手机内存不够，装不了需要的软件
没有明显障碍
您在和父母视频通话时，最常遇到的问题是
网络卡顿，听不清看不清
没有自己的私人空间，不方便聊私事
凑不够流量费用
很少遇到问题
您认为目前自己最需要得到哪些支持（可多选）
学习辅导和学习设备支持
更多和父母沟通的便利条件
心理疏导和陪伴
医疗健康方面的帮助
生活费用支持
文体活动设施