您好，本次调研旨在了解留守儿童的睡眠质量现状及相关影响因素，调研结果仅用于学术研究，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
您的年龄
6岁及以下
7-10岁
11-13岁
14岁及以上
您目前就读的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中及以上
您的父母外出务工情况是
父亲外出，母亲留在家中
母亲外出，父亲留在家中
父母双方都外出务工
您平时上学日的入睡时间大概是
20:00之前
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00之后
您平时上学日的起床时间大概是
6:00之前
6:00-6:30
6:30-7:00
7:00之后
您周末或者假期的入睡时间大概是
20:30之前
20:30-22:00
22:00-23:00
23:00之后
您周末或者假期的起床时间大概是
7:00之前
7:00-8:00
8:00-9:00
9:00之后
您平均每天的总睡眠时间大概是
7小时及以下
7-8小时
8-9小时
9小时及以上
您对自己睡眠质量的整体打几分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您入睡过程中经常出现哪些情况
需要30分钟以上才能睡着
入睡后容易惊醒
做很多噩梦
睡着后容易出汗
没有以上情况
您是否会在白天上课的时候感到困倦
几乎每天都困
每周3-4天会困
每周1-2天会困
几乎从不困倦
您居住的卧室周边环境噪音情况如何
非常吵，严重影响入睡
有一些噪音，但可以接受
几乎没有噪音
您睡觉前会不会使用手机、平板等电子产品
每天都会玩
每周3-5次会玩
偶尔玩（每周1-2次）
几乎从不玩
您睡觉前通常会做什么
写作业/看书
看电视
和监护人聊天
玩手机
直接准备睡觉
您在学校和同学相处的情况如何
经常和同学发生矛盾，心情不好影响睡眠
关系一般，偶尔会因为人际问题失眠
和同学相处很好，没有这方面困扰
您平时吃饭会不会经常吃零食或者喝奶茶、碳酸饮料
每天都吃
每周3-5次
偶尔吃（每周1-2次）
几乎不吃
监护人会不会关注您的睡眠情况，提醒您按时睡觉
每天都会提醒并且督促
偶尔会提醒
几乎不关注，也不会提醒