您的年龄
40岁以下
40-59岁
60-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况
独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈同住
与其他亲属同住
您子女居住地距离您家的距离
同村居住/同住
同市不同区
同省不同市
外省/国外
您目前最主要的生活经济来源
自己劳动/工作收入
子女/亲属供给
养老金/退休金
政府低保/救助金
其他
您目前每月的总收入大概是
1000元以下
1000-2000元
2000-3000元
3000-5000元
5000元以上
您目前的健康状况
身体健康，无慢性病
一般，患1-2种慢性疾病
较差，患多种慢性疾病或生活部分不能自理
很差，生活完全不能自理
您目前是否能够完全自理日常起居
完全可以自理
部分需要他人协助
完全不能自理，需要专人照料
您目前更倾向于哪种养老方式
家庭居家养老，由家人照料
社区居家养老，社区上门提供服务
入住养老院等机构养老
互助养老，邻里之间互相照料
暂时没有考虑过
您认为目前您养老最需要解决的问题有哪些
经济来源不足
生活无人照料
看病就医不方便
精神生活空虚
就医费用负担重
专业护理服务短缺
没有适合的养老场所
您对目前居住区域内已有的养老基础设施（如养老驿站、活动中心等）的满意程度，1分为非常不满意，5分为非常满意
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本区域目前提供的上门家政服务质量的满意程度，1分为非常不满意，5分为非常满意
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本区域目前提供的上门护理服务质量的满意程度，1分为非常不满意，5分为非常满意
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本区域目前养老服务收费水平的接受满意程度，1分为非常不满意，5分为非常满意
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果社区提供养老服务，您更需要哪些类型的服务
日常保洁、代购等生活照料服务
上门看病、基础护理、康复指导等健康护理服务
定期体检、健康咨询服务
助餐配餐服务
精神陪伴、文化娱乐服务
紧急救援服务
法律咨询服务
长期专业照护服务
如果您需要购买居家上门养老服务，您能接受每月的支出范围是
500元以内
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上，只要服务好就能接受
您是否有意愿入住养老机构
完全没有意愿
暂时不确定，不能自理后可能会考虑
有意愿，条件允许就会选择入住
如果选择入住养老机构，您最看重的因素是什么
收费价格
服务质量与专业水平
机构位置距离子女远近
居住环境
饮食条件
您目前参与村里组织的老年文化娱乐活动的频率是
几乎从不参与
每月1-2次
每周1-2次
几乎每天都参与
您平常的休闲娱乐活动主要有哪些
看电视、听广播
下棋打牌
跳广场舞/健身
读书看报
出门和邻居聊天
养花种草
几乎没有娱乐活动
您认为目前城中村养老存在的最主要问题是什么
养老服务设施太少
养老服务价格太高
服务不专业，满足不了需求
交通不便，出门享受服务困难
宣传不到位，不知道有哪些养老服务