社区养老服务满意度调查表

您好!为了更好地了解社区居民对社区养老服务的需求与评价,优化本地社区养老服务的供给质量,我们开展本次社区养老服务满意度调查,耽误您几分钟时间填写,感谢您的支持与配合!
您的年龄是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的性别是
您目前的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女同住
养老机构居住
您是否使用过本社区提供的社区养老服务
是,经常使用
偶尔使用过
听说过但从未使用
完全没听说过
您对社区养老服务站点的地理位置便捷度评分(1分非常不便捷,5分非常便捷)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老服务站点的开放时间安排评分(1分非常不合理,5分非常合理)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老服务工作人员的服务态度评分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老服务工作人员的专业能力评分(1分非常不专业,5分非常专业)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最常使用的社区养老服务项目是哪类
生活照料类(助餐、助洁、助浴等)
医疗健康类(测血压血糖、上门义诊等)
精神文化类(老年课堂、文娱活动等)
安全保障类(紧急呼叫、定期巡访等)
都不常使用
您对社区助餐服务的菜品质量与价格满意度评分(未使用请选不适用)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区日间托管服务的环境与照料质量满意度评分(未使用请选不适用)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区提供的老年健康体检、健康咨询服务满意度评分(未使用请选不适用)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区开展的老年文化娱乐活动满意度评分(未使用请选不适用)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前社区养老服务最需要改进的方面是哪些
服务项目种类
服务价格
工作人员专业性
场地环境设施
服务响应速度
宣传推广力度
您认为当前社区养老服务的项目覆盖能否满足您的需求
完全满足
基本满足
部分满足
完全不能满足
您能接受的社区养老服务付费范围是
完全免费
每月100元以内
每月100-300元
每月300-500元
根据服务需求定价都可以接受
您向有需求的其他老人推荐本社区养老服务的可能性有多大?(0-10分)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您对新增社区养老服务项目有什么具体需求
    ____________

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