您的年龄是
50岁以下
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状态是
独居
仅与配偶居住
与子女/孙辈共同居住
居住在养老机构
您的身体健康状况如何
身体健康，无慢性疾病
身体一般，患轻度慢性疾病
身体较差，患重度慢性疾病
行动不便，需要专人照料
您是否已经享受过本社区提供的社区养老服务
是，经常享受
是，偶尔享受过
从未享受过，但是有所了解
从未享受过，也不了解
您如果享受过社区养老服务，体验过哪些类型的服务
生活照料类（助餐、助洁、助行等）
医疗健康类（义诊、慢性病管理、上门送药等）
精神文化类（老年大学、社区文娱活动等）
安全保障类（紧急呼叫、上门探望等）
法律咨询类（养老相关权益咨询等）
您认为当前社区养老服务存在哪些问题
服务点位太少，距离太远
服务价格太高，超出承受能力
服务人员专业水平不足
可选择的服务项目太少
服务开放时间不合理，找不到人
宣传不到位，不知道有相关服务
服务预约流程太复杂
您对社区养老服务站点的环境满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老服务工作人员的服务态度满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前最需要哪一类社区养老服务
助餐服务
上门清洁服务
上门护理服务
健康体检与咨询
日常健康监测
精神陪伴服务
老年文娱活动
紧急救援服务
法律援助服务
如果需要使用付费社区养老服务，您能接受的月均支出范围是
500元以内
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
您了解社区养老服务的渠道主要是
社区公告通知
子女亲友介绍
工作人员上门宣传
网络社交媒体
其他
您是否愿意参加社区定期组织的老年文体活动
非常愿意
比较愿意
看时间安排，偶尔参加
不太愿意
完全不愿意
您认为社区养老服务最重要的核心优势应该是
离家近，方便快捷
价格便宜，收费合理
服务专业，质量可靠
服务灵活，可按需定制
您希望社区养老服务新增哪些您需要的项目
老年智能手机使用培训
老年人心理健康咨询
老年长期照护服务
适老化改造服务
异地养老对接服务
老年出行陪护服务
您向有需要的亲友推荐本社区的社区养老服务的可能性有多大？（0-10分）