您目前的居住状态是
独自一人居住
仅和配偶共同居住（子女长期不在本地）
其他符合空巢的居住状态
您子女多久看望您一次
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年及以上一次
您目前的身体状况如何
完全能够自理，无慢性疾病
基本能够自理，有轻度慢性疾病
部分需要他人照料，有较严重慢性疾病
完全需要他人照料
您对目前社区提供的空巢老人相关服务整体质量打多少分（1-5分，1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否享受过社区提供的针对空巢老人的上门探访服务
经常享受
偶尔享受
从未享受过，不知道有这项服务
从未享受过，但知道有这项服务
如果您享受过上门探访服务，对该项服务的质量满意度打多少分（未享受请填1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否享受过社区提供的针对空巢老人的健康义诊服务
经常享受
偶尔享受
从未享受过，不知道有这项服务
从未享受过，但知道有这项服务
如果您享受过健康义诊服务，对该项服务的质量满意度打多少分（未享受请填1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否享受过针对空巢老人的居家养老上门照料服务
经常享受
偶尔享受
从未享受过，不知道有这项服务
从未享受过，但知道有这项服务
如果您享受过居家养老上门照料服务，对该项服务的质量满意度打多少分（未享受请填1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否参与过社区组织的空巢老人文化娱乐活动
经常参与
偶尔参与
从未参与过，不知道有这类活动
从未参与过，但知道有这类活动
如果您参与过相关文化娱乐活动，对活动组织质量的满意度打多少分（未参与请填1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次空巢老人的质量评价，您向其他空巢老人推荐现有社区服务的可能性有多大？（0-10分）
您认为目前针对空巢老人的服务，哪些方面需要改进
服务响应速度
服务人员专业度
服务项目种类
服务收费标准
服务覆盖范围
其他
您认为现有针对空巢老人的服务供给能否满足您的日常需求
完全满足
基本满足
仅能满足少部分需求
完全不能满足
您月均可用于养老相关服务的支出是
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上