您的年龄段是？
55-60岁
61-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁及以上
您平时参与聚餐活动的频率大约是？
每周1次及以上
每月2-3次
每月1次
每季度1-2次
很少参与
您是否愿意参与专为银发族组织的火锅聚餐活动？
非常愿意
比较愿意
视活动安排而定
不太愿意
完全不愿意
您在选择火锅聚餐活动时，最看重以下哪些因素？
门店距离近、交通便利
食材新鲜、口味清淡适配
环境安静、座位舒适
价格实惠、性价比高
服务周到、有适老化设施
有熟人同行
您偏好的火锅锅底类型是？
清汤/骨汤锅
番茄锅
菌菇锅
微辣锅底
鸳鸯锅（可兼顾不同口味）
其他
您希望火锅聚餐活动安排在哪个时间段？
工作日中午
工作日晚上
周末中午
周末晚上
节假日时段
无特别偏好
您单次火锅聚餐可接受的人均消费范围是？
50元以内
50-80元
81-120元
121-150元
150元以上
您希望活动提供哪些适老化配套服务？
免费老花镜、放大镜
软质座椅、靠垫
温热饮用水
菜品煮制提醒、分餐服务
应急医药包
无障碍通道
专人引导入座
您更倾向的聚餐同行人数规模是？
2-3人小聚
4-6人好友局
7-10人邻里/社团局
10人以上集体活动
无特别要求
您通常通过哪些渠道获取聚餐活动相关信息？
社区公告
亲友告知
老年大学/社团通知
短视频平台
微信社群/朋友圈
线下门店宣传
您是否需要活动主办方提供往返交通接送服务？
非常需要
比较需要
视距离而定
不太需要
完全不需要
您在饮食方面有哪些特殊需求需要提前告知？
无特殊需求
低糖饮食
低盐饮食
素食偏好
对特定食材过敏
牙口不佳、偏好软嫩食材
其他
您是否愿意提前通过线上/电话方式完成活动报名登记？
非常愿意，流程简单即可
比较愿意，希望有人指导操作
更偏好现场报名
不愿意，觉得麻烦
您认为报名登记环节需要包含哪些必要信息？
姓名与联系方式
饮食禁忌说明
同行人员信息
是否需要接送服务
座位偏好（如靠过道、远离空调口）
其他特殊需求备注
如果活动配备专人协助完成报名、引导就餐等全流程服务，您的满意度预期是？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否希望火锅聚餐活动搭配适合老年人的休闲互动环节？
非常希望，氛围更热闹
比较希望，简单轻松即可
无所谓，重点在吃饭
不希望，偏好安静用餐
以下哪些增值服务会提升您的参与意愿？
免费餐后水果/养生茶饮
餐后免费测量血压等便民服务
小礼品赠送（如生活用品）
拍照留念并打印照片
优惠用餐券发放
其他
您对火锅门店的楼层位置有什么偏好？
优先一楼，无需爬楼
有电梯即可，楼层不限
无特别要求
如果有符合您需求的银发族专属火锅活动，您向身边亲友推荐参与的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分非常可能）
对于本次面向银发族的火锅活动安排及问卷设计，您还有哪些其他建议或需求？
如果您愿意参与后续活动通知，请留下您的联系电话（选填）：