您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您前往药店门店的主要频率是？
每月1次及以下
每月2-3次
每周1次
每周2次及以上
您通常到店购药的主要场景是？
感冒发烧等常见小病购药
慢性病长期用药
购买保健/养生产品
购买医疗器械/家用医护用品
其他
请您对门店的整体环境整洁度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对门店药品陈列的清晰易找程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您到店后是否能快速找到所需药品？
每次都能快速找到
多数时候能找到，偶尔需要询问
经常需要店员协助寻找
很难找到，需要花费较长时间
您在门店购药时，最关注以下哪些方面？
药品价格是否合理
药品种类是否齐全
店员专业指导是否可靠
医保结算是否便捷
是否有促销优惠活动
门店位置是否便利
请您对驻店店员的药学专业能力进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
店员向您推荐药品时，您的感受是？
推荐精准，完全匹配我的需求
推荐比较合理，可作参考
过度推销高价产品，体验一般
推荐不符合需求，感觉被误导
您在门店购药时，排队等待结账的时长通常是？
无需排队，即到即结
3分钟以内
3-5分钟
5-10分钟
10分钟以上
请您对门店的结账结算效率进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您使用过门店的以下哪些服务？
免费测血压/血糖
用药咨询指导
中药代煎
送药上门
会员积分兑换
慢病档案管理
均未使用过
请您对门店提供的便民增值服务满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为门店的药品种类齐全度如何？
非常齐全，能满足所有需求
比较齐全，基本能满足日常需求
一般，部分常用药买不到
种类较少，很多需要的药品没有
您对门店药品价格的接受度是？
价格实惠，比其他渠道便宜
价格合理，和市场价持平
价格略高，但在可接受范围
价格偏高，不太能接受
您向亲友推荐这家药店门店的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常愿意）
您是否办理了该门店的会员？
是，经常使用会员权益
是，但很少使用会员权益
否，暂时没有办理意愿
否，有办理意向
您认为门店目前最需要改进的方向是？
提升店员专业度
丰富药品种类
优化价格体系
缩短结账等待时间
改善门店环境
增加便民服务
加强隐私保护
关于本次药店服务体验，您还有其他具体的意见或建议吗？