您的年龄段是？
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁及以上
您前往公关门店的频率大概是？
每周至少1次
每月2-3次
每月1次
每季度1次及以下
从未去过
您通常前往公关门店的主要目的是？
办理业务
咨询相关服务
参与门店活动
陪同亲友前往
其他
请您对门店入口的无障碍设施（如坡道、扶手、防滑地面）满意度打分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在门店内是否能清晰找到办事指引标识？
非常清晰，很容易找到
比较清晰，稍加询问就能找到
不太清晰，需要多次询问
完全找不到标识
请您对门店工作人员的服务态度满意度打分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
工作人员与您沟通时，是否会放慢语速、使用通俗易懂的表达？
您在门店办理业务时，遇到过哪些不便？
排队等候时间过长
智能设备操作复杂不会用
字体太小看不清单据/屏幕内容
座椅不足无法休息
饮水、老花镜等便民物品缺失
没有遇到不便
其他
门店是否配备了老年人优先窗口/绿色通道？
有，且运行顺畅
有，但经常无人引导
没有相关通道
不清楚
请您对门店的等候区舒适度（座椅、温度、噪音控制）打分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望门店增加哪些适老化便民服务？
免费老花镜、放大镜
应急医药箱
大字版办事指南
专人协助操作智能设备
免费饮用水/茶饮
定期开展老年兴趣活动
其他
您是否愿意参与门店后续组织的老年用户体验交流活动？
您向身边同龄亲友推荐该公关门店的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分非常愿意推荐）
您认为门店的服务流程对老年人来说是否简便？
非常简便，无需复杂步骤
比较简便，少量步骤需要协助
比较繁琐，很多环节需要帮助
非常繁琐，很难独立完成
请您对门店内的字体标识清晰度（如叫号屏、价目表、指引牌）打分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过哪些渠道了解门店的活动或服务信息？
门店现场公告
子女告知
社区通知
工作人员电话/短信通知
短视频平台
报纸/广播
其他
您在门店使用智能自助设备时，是否能获得及时的帮助？
每次都能快速获得帮助
多数时候能获得帮助
很少能获得帮助
从未使用过自助设备
您认为当前门店针对老年人的服务还有哪些需要改进的地方？请简要说明
您是否在门店遇到过因服务不适配老年需求而产生的不愉快经历？