您本次就诊的口腔机构类型是？
公立综合医院口腔科
公立口腔专科医院
私立连锁口腔诊所
社区卫生服务中心口腔科
其他
您本次就诊的主要项目是？
洗牙/牙周护理
补牙/龋齿治疗
牙齿矫正
种植牙
牙齿美白
拔牙/智齿处理
儿童齿科
其他
请您对预约挂号的便捷程度进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对到店后候诊等待的时长合理性进行评分（1分非常不合理，5分非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就诊环境的整洁度与舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医护人员的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生是否在诊疗前清晰向您说明治疗方案、费用及相关注意事项？
说明非常清晰，完全了解
说明比较清晰，基本了解
说明一般，存在部分疑问
说明较模糊，疑问较多
完全没有说明
请您对诊疗过程中的疼痛感控制体验进行评分（1分体验很差，5分体验很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对诊疗设备的专业度与先进程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次口腔诊疗的收费透明度如何？
所有项目明码标价，无隐形消费
大部分项目收费清晰，少量额外费用提前告知
收费基本透明，偶有未提前说明的费用
收费透明度较低，存在较多隐形消费
完全不透明，收费混乱
请您对诊疗的最终效果进行评分（1分远低于预期，5分远超预期）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在本次就诊过程中遇到过以下哪些问题？
预约困难/号源紧张
候诊时间过长
医护态度不佳
医生沟通不充分
收费不合理/存在隐形消费
诊疗效果未达预期
术后随访不到位
未遇到明显问题
您向亲友推荐该口腔机构的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
以下哪些因素会影响您对口腔服务的整体评价？
医生专业技术水平
服务态度与沟通体验
诊疗环境与卫生条件
收费合理性与透明度
交通与位置便利性
术后随访与售后保障
机构品牌口碑
您平均多久进行一次口腔检查或护理？
每半年1次
每年1次
1-2年1次
牙齿出现问题才会就诊
从未主动进行口腔检查
请您对本次就诊的整体用户满意度进行综合评分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望口腔机构在以下哪些方面进行优化？
提升预约效率，减少候诊时间
加强医生沟通，充分告知方案与风险
规范收费标准，明确费用明细
提升诊疗技术，降低诊疗不适感
优化就诊环境，提升隐私保护
完善术后随访，跟进恢复情况
增加口腔健康科普内容