您本次就诊的主要项目是？
洗牙/牙周护理
补牙/根管治疗
牙齿矫正
种植牙/修复
儿童齿科
口腔检查
其他
请您对就诊机构的预约便捷程度进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对到店后的候诊等待时长进行评分（1分等待过久，5分几乎无需等待）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您为就诊环境的整洁舒适程度打分（1分很差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生是否清晰地向您解释了病情与治疗方案？
完全没有解释
简单提了一下，没听懂
解释了但不够细致
解释比较清楚，基本理解
解释非常细致，完全明白
您认为本次就诊过程中，哪些方面让您印象较好？
医生专业度高
护士服务贴心
设备先进干净
收费透明合理
就诊流程顺畅
术后回访到位
暂无明显优点
请您对治疗过程中的疼痛感控制情况进行评分（1分非常疼，5分几乎无不适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次诊疗的收费透明度评价如何？
非常不透明，存在隐形消费
不太透明，部分项目未提前说明
一般
比较透明，费用提前告知
非常透明，明细清晰无额外收费
您在就诊过程中遇到过哪些不满意的问题？
预约困难
等待时间过长
医护态度不好
医生专业度不足
收费不合理
环境脏乱
术后没有指导
没有遇到问题
请您对诊疗后的效果恢复情况进行评分（1分完全没达到预期，5分超出预期）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
就诊结束后，机构是否为您提供了清晰的术后护理指导？
完全没有提供
简单说了两句
提供了书面/口头指导，比较清楚
提供了详细指导并主动答疑
不记得了
您向亲友推荐该口腔机构的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常愿意）
如果未来有口腔诊疗需求，您再次选择该机构的意愿是？
肯定不会再来
可能不会再来
不确定
可能会再来
肯定会再来
您通常通过哪些渠道选择口腔服务机构？
亲友推荐
线上平台评价
线下广告
医保定点单位
距离远近
品牌知名度
其他
您认为当前口腔服务最需要改进的方向是？
降低收费价格
提升医生专业水平
优化服务态度
缩短等待时间
改善就诊环境
加强售后回访
其他
综合来看，请您为本次口腔就诊的整体体验打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对提升口腔机构服务质量还有哪些具体的建议或意见？