您最近一次接受口腔诊疗服务距今有多长时间？
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
您本次就诊的主要口腔诊疗项目是？
洗牙/牙周护理
补牙/牙体修复
牙齿矫正
种植牙
牙齿美白
儿童齿科
拔牙/口腔外科
其他
请您对预约挂号流程的便捷程度进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您从预约到实际就诊的等待时长是否在可接受范围内？
完全可以接受，等待时间很短
基本可以接受，等待时间合理
一般，等待时间略长但可理解
不太能接受，等待时间过长
完全不能接受，等待时间远超预期
请您对就诊时医护人员的接待服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生在诊疗前是否向您清晰说明了病情、治疗方案及相关注意事项？
说明非常详细清晰，我完全了解
说明比较清晰，我基本了解
说明程度一般，我有部分疑问
说明不够清晰，我存在较多困惑
几乎没有说明，我完全不了解
在诊疗过程中，以下哪些方面让您感受较好？
医生操作专业轻柔，不适感低
医护人员耐心解答疑问
诊疗环境干净整洁
器械消毒规范让人放心
诊疗过程全程告知进度
隐私保护到位
请您对诊疗过程中的疼痛感控制效果进行评分（1分痛感强烈难以忍受，5分几乎无疼痛感）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次口腔诊疗的收费是否透明合理？
非常透明合理，所有项目提前告知价格
比较透明，收费与告知内容基本一致
一般，存在少量未提前说明的收费项目
不太透明，有较多额外收费未提前告知
完全不透明，收费混乱且无解释
您认为当前口腔服务在哪些方面仍有提升空间？
缩短就诊等待时间
降低诊疗费用
提升医生专业技术水平
优化服务态度
完善术后回访机制
增加诊疗项目科普
改善就诊环境
其他
请您对诊疗结束后的注意事项告知及用药指导清晰度进行评分（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
诊疗结束后，机构是否有安排专人进行术后回访？
有，回访及时且询问细致
有，但回访内容比较简单
有，但回访时间间隔不合理
没有任何回访
不清楚/不记得
您向身边亲友推荐该口腔医疗机构的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常乐意推荐）
如果未来有口腔诊疗需求，您再次选择该机构的意愿是？
一定会再次选择
大概率会选择
不确定，视情况而定
大概率不会选择
一定不会再次选择
结合本次就诊的全流程体验，请您对整体的用户满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常会通过哪些渠道了解口腔医疗机构的相关评价信息？
亲友推荐
本地生活平台评价
机构官方公众号/网站
短视频平台种草内容
线下广告宣传
其他渠道
您认为以下哪项因素最能影响您对口腔服务的整体评价？
医生的专业技术水平
服务人员的态度
诊疗收费的合理性
就诊环境与卫生条件
交通及地理位置便利性
售后及回访服务
对于本次口腔就诊体验，您还有其他具体的意见或建议吗？欢迎您畅所欲言。