您本次就诊的主要项目类型是？
日常洗牙/口腔检查
补牙/拔牙等基础治疗
牙齿矫正
种植牙/牙冠修复
牙齿美白/美学修复
其他
请您对就诊前的预约便捷程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对到店后的前台接待、候诊引导服务进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就诊环境的整洁度、舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医护人员在诊疗前对治疗方案、费用、注意事项的说明是否清晰？
非常清晰，所有疑问都得到解答
比较清晰，大部分疑问得到解答
一般，仅说明了基础内容
不太清晰，仍有较多疑问
完全没有说明
请您对主诊医生的专业技术水平进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对诊疗过程中的疼痛感控制、体验舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得本次就诊的收费透明度如何？
所有项目明码标价，无隐形消费
大部分项目收费明确，偶有额外说明
一般，部分项目费用未提前告知
收费不透明，存在较多隐形消费
您选择当前口腔机构时，最看重的因素有哪些？
医生专业资质
机构口碑/亲友推荐
距离近/交通便利
收费合理透明
服务态度好
设备先进/环境好
品牌知名度
请您对诊疗结束后的注意事项告知、术后回访服务进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向亲友推荐该口腔机构的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
如果未来有口腔诊疗需求，您再次选择该机构的意愿是？
一定会再次选择
大概率会选择
不确定
大概率不会选择
一定不会选择
您认为该机构目前最需要改进的方面是？
预约排队效率
医生技术水平
服务态度
收费合理性
就诊环境
术后跟进服务
设备设施
暂无明显需要改进的地方
您是否曾在其他口腔机构有过就诊经历？
是，有多次就诊经历
是，有过1-2次就诊经历
否，这是我第一次就诊口腔机构
和您之前接触过的其他口腔机构相比，您对本次就诊的整体体验评分是？（1分远低于预期，5分远超预期）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过哪些渠道获取口腔机构的相关信息？
亲友推荐
短视频/社交平台种草
本地生活平台评价
线下广告/门店宣传
医保定点单位查询
其他
您能接受的单次口腔基础诊疗（如洗牙、补牙）的费用区间是？
200元以内
200-500元
500-1000元
1000元以上
以下哪些增值服务会提升您对口腔机构的好感度？
定期口腔健康提醒
免费口腔检查复诊
诊疗后专属客服跟进
会员折扣/积分兑换
口腔护理知识科普
儿童就诊专属陪护