您本次就诊的口腔机构类型是？
公立综合医院口腔科
公立口腔专科医院
私立连锁口腔诊所
社区卫生服务中心口腔科
其他
您本次就诊的主要项目是？
洗牙/牙周护理
补牙/龋齿治疗
牙齿矫正
种植牙
牙齿美白
拔牙/智齿处理
儿童齿科
其他
请您对就诊前的预约便捷程度进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对到店后的候诊等待时长体验进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对接诊医护人员的服务态度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生是否在诊疗前清晰向您说明治疗方案、费用及相关注意事项？
说明非常清晰详细
基本说明清楚
简单提及，不够详细
几乎没有说明
请您对诊疗过程中的疼痛感控制体验进行评分（1分体验很差，5分体验很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对诊疗过程中的器械消毒、环境卫生情况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次口腔诊疗的收费透明度如何？
所有项目明码标价，无隐形消费
大部分项目清晰，少量额外费用提前告知
存在未提前说明的额外收费
收费混乱，完全不透明
结合诊疗效果来看，您认为本次就诊的费用性价比如何？
您在本次就诊过程中遇到过以下哪些问题？
预约困难
候诊时间过长
医护态度不好
医生沟通不充分
诊疗过程疼痛感强
收费不透明
术后不良反应未得到及时指导
没有遇到明显问题
请您对诊疗结束后的术后注意事项告知、回访等后续服务进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向身边亲友推荐该口腔机构的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
未来如果有口腔诊疗需求，您是否会优先选择本次就诊的机构？
您选择口腔医疗机构时，最看重以下哪些因素？
医生专业水平
机构口碑评价
收费价格合理
距离/交通便利性
服务态度
环境卫生与消毒标准
设备先进程度
医保覆盖情况
您通常通过哪些渠道了解口腔医疗机构的相关信息？
亲友推荐
短视频/社交平台种草
本地生活平台评价
线下广告
医院官方渠道
其他
以下哪些口腔健康服务是您希望机构未来可以增加的？
定期口腔健康科普
免费口腔检查活动
专属诊疗跟进提醒
家庭口腔健康套餐
儿童齿科专属服务
老年口腔护理指导
暂无额外需求
综合您本次的全部就诊体验，请给出您的整体满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★