您的年龄段是？
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
您目前的居住状态是？
与配偶同住
与子女同住
独居
在养老机构居住
其他
您日常最常接触的老年服务类型是？
社区居家养老服务
机构养老服务
老年健康医疗服务
老年文化娱乐服务
暂未接触过相关服务
请您对当前享受到的老年服务整体质量进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前老年服务最需要改进的方面是？
服务人员专业度
服务响应及时性
服务项目丰富度
服务收费合理性
服务覆盖便捷度
您平时通过哪些渠道获取老年服务相关信息？
社区公告
子女告知
亲友推荐
新媒体平台
线下宣传活动
您是否参与过过往的老年服务相关调研？
从未参与
参与过1-2次
参与过3-5次
参与过5次以上
您对社区提供的老年助餐服务的满意程度如何？（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前老年健康体检、慢病管理等医疗配套服务的满意程度如何？（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望未来新增哪些老年服务项目？
上门照护服务
智能适老化改造指导
老年兴趣课程
法律咨询援助
心理慰藉陪伴
您认为调研选取多少受访者，能够较为准确反映区域内老年人的服务评价情况？
100人以内
100-300人
300-500人
500-1000人
1000人以上
您更愿意接受哪种形式的调研访问？
线下面对面访问
电话访问
子女协助填写线上问卷
社区集中组织填写
您对所在社区老年活动场地、设施配置的满意程度如何？（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为影响老年服务评价准确性的最主要因素是？
受访者样本是否有代表性
调研问题是否通俗易懂
调研过程是否客观中立
样本数量是否充足
您在接受老年服务过程中，遇到过哪些问题？
服务预约不便
服务内容与宣传不符
服务人员态度不佳
收费不透明
未遇到明显问题
您向身边同龄亲友推荐当前所享受老年服务的可能性有多大？（0分代表完全不可能，10分代表非常愿意）
您认为开展老年人满意度相关调研，对提升老年服务质量的作用如何？
作用非常大
作用比较大
作用一般
作用比较小
完全没有作用
您对老年服务相关政策宣传普及工作的满意程度如何？（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于提升本地老年服务质量、优化相关调研工作，您还有哪些其他建议？