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学生健康信息日报表（6月2日）

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
学生姓名
    ____________
学生体温（只填写数字，如36.5）
    ____________
家长和孩子14天内是否离开盐城市
否
是
有无亲友从境外或武汉回来
无
有
孩子身体情况（选择第二项需要填写情况说明）
健康
发热，咳嗽等
家庭成员身体情况（选择第二项需要填写情况说明）
健康
发热，咳嗽等
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