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整车制造部健康问卷调查

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

您是否有吸烟史？

是

否

您是否有恐高症状?(不是单纯怕高，是上到高处会产生眩晕、恶心、食欲不振等不良症状）

2米内无恐高症状

5米内无恐高症状

10米内无恐高症状

无恐高症状

您最近3年内是否动过手术？

是

否

您是否有贫血、低血糖、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？

是

否

患病信息:

患病名称： ____________

患病年限： ____________

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