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保胆术后随访表

为了更好了解患者术后随访情况，麻烦各位抽空完成以下题目。
姓名
    ____________
性别
男
女
手机
    ____________
微信号
    ____________
手术日期
日期    ____________
术后随访情况
术后有无复查    ____________
总共复查次数    ____________
复查间隔时间    ____________
最近一次复查时间
日期    ____________
您的服药方案是
一直服用优思弗（熊去氧胆酸胶囊）
一直服用滔罗特（牛磺熊去氧胆酸胶囊）
先服用优思弗，后转服用滔罗特
其他
优思弗具体用药
一天1粒
一天2粒
一天3粒
其他
滔罗特具体用药
一天1粒
一天2粒
一天3粒
其他
胆宁片具体用药方案
未服用
5片1次，一天1次
5片1次，一天2次
5片1次，一天3次
其他
您是否能坚持长期服药
能
不能
你无法坚持长期服药的原因是（此题非必填）？(多选)
会忘记服药
购买药物不方便
药物副作用太大，难以忍受
觉得已经好了，不需服药
药物不起效
门诊预约难，或距离远不方便复查
预约挂号当天无法进行彩超检查，需多次跑医院
其他
术后是否出现不适 (多选)
伤口愈合不好
腹部手术部位疼痛
胃口不好，恶心、腹胀等
睡眠不好
没有不适
其他
术后出现不适后，您如何处理（非必填） (多选)
能耐受，没有作处理
返院门诊复查，听从医生的建议
到别的医院复查，询问如何处理
其他
每日运动锻炼时间？
每天30分钟以上
每2天30分钟以上
每3天30分钟以上
其他
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