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45-转诊单

转介号（打印后粘贴条码）：                                                                          
备注：
    ____________
姓名
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手机号码
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住址：
省份
城市
区/县
街道
HIV状态：
抗体阴性
核酸阴性
阳性未治疗
阳性已治疗，病毒抑制成功
阳性已治疗，病毒抑制失败或未知
生物 ID（无 ID阳性请填写档案号）：
    ____________
档案号：
    ____________
转诊服务：
皮疹
增生物
排尿痛或烧灼感、尿道分泌物异常
皮膜破损
性病全套检查
PEP
PrEP
皮肤病
其他
转诊日期：
日期    ____________
转介人：
    ____________
接诊（打印后填写）：
挂号ID：    ____________
接诊日期：    ____________
陪诊人签字：    ____________
接诊医生签字：    ____________
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