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呼吸困难评分表
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姓名
（单选）以下情况与您最接近的是？
（请在表格中勾选）4：一周中的绝大部分时间3：一周中的几天2：一个月中的几天1：仅肺部感染时0：没有过
| 4一周中的绝大部分时间 | 3一周中的几天 | 2一个月中的几天 | 1仅肺部感染时 | 0没有过 | |
| 过去三个月内的咳嗽 | |||||
| 过去三个月内的咳痰 | |||||
| 在过去3个月内，我出现呼吸急促 | |||||
| 在过去3个月内，我出现喘息发作 | |||||
| 在过去3个月内，你有过几次严重或极不舒服的呼吸困难发作？ |
在过去3个月内，平均每周有几天呼吸是正常的不存在呼吸困难的情况？（单选）
如果你有喘息，请回答：是否在清晨醒来时加重？ （单选）
以下哪些情况让您喘不过气？ (多选)
以下是关于呼吸困难的情况 请根据您自身的情况请选择是与否
| 是 | 否 | |
| 我花很长时间进行洗脸刷牙或穿衣 □ □ | ||
| 我无法洗澡或沐浴，或需要花很长时间 □ □ | ||
| 我走的比别人慢，或需要停下来歇歇 □ □ | ||
| 诸如家务事要花长时间来做，或需要停下来歇歇 □ □ | ||
| 上一层搂时，我不得不慢慢走或停下来歇歇 □ □ | ||
| 若赶时间或快走，我不得不停下来休息或放慢速度 □ □ | ||
| 我的呼吸困难问题使我在进行诸如上坡、提东西上楼、在花园中除草、跳舞、 | ||
| 练气功或做操等活动时感到很困难 □ □ | ||
| 我的呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖土、铲雪、 | ||
| 慢跑或快走（8公里/小时）、舞剑或游泳等活动时感到很困难 □ □ | ||
| 我的呼吸问题使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、 | ||
| 快速游泳或进行剧烈体育活动时感到很困难 □ □ |
你将如何描述你目前的呼吸困难？（单选）
呼吸困难是否影响到您的工作？（单选）
评价您咳嗽与气喘的情况
| 是 | 否 | |
| 我的咳嗽使我感到痛苦 | ||
| 我的咳嗽使我感到疲倦 | ||
| 谈话时会感到喘不过气来 | ||
| 我弯腰时觉得喘不过气来 | ||
| 我的咳嗽或呼吸影响我的睡眠 | ||
| 我很容易感到疲惫不堪 |
咳嗽或气喘症状在以下方面是否影响到您？
| 是 | 否 | |
| 我的咳嗽及呼吸困难让我在他人面前感到烦恼 □ □ | ||
| 我的呼吸困难让我的家人、朋友及邻居感到烦恼 □ □ | ||
| 当我喘不上气时我感到害怕或惊恐 □ □ | ||
| 我觉得我无法控制我的呼吸问题 □ □ | ||
| 我不指望我的呼吸问题能好转 □ □ | ||
| 我的呼吸问题使我变得虚弱或致残烦恼 □ □ | ||
| 体育运动对我来说是不安全的 □ □ | ||
| 做任何事情做起来都很吃力 □ □ |
关于治疗请您如实评价（单选）
请根据您的情况选择是与否
| 是 | 否 | |
| 我不能进行体育运动或运动性游戏 □ □ | ||
| 我不能外出娱乐或消遣 □ □ | ||
| 我不能外出购物 □ □ | ||
| 我不能做家务 □ □ | ||
| 我不能走得离床或椅子太远 □ □ |
