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选择与尊严意愿调查
您好！我们是天津医科大学暑期实践调查小组，感谢您抽空参加我们关于临终治疗意愿的问卷调查，各种疾病状况均为假设希望得到您的理解，也希望本次调查能提高您对生命与死亡的认识。此次调查采用不记名方式，不会涉及您的个人隐私，请您放心填写。十分感谢您的参与！
您的性别
您的年龄是？
您的职业
您家庭所在的地区
您的民族
您的学历
您家庭的医疗费用支出占家庭支付能力的
您的家庭月总收入
您的家庭成员患重病情况
如果权威医疗专家判定我已经进入生命末期(生命末期是指因病或因伤造成的，按合理的医学判断不管使用何种医疗措施，死亡来临时间不会超过六个月的情况)，而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间
如果权威医疗专家判定我的亲人已经进入生命末期，而生命支持治疗的作用只是推迟亲人死亡的时间，我的亲人需要我帮助做出选择时
如果权威医疗专家判定我已经昏迷且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能，而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间
如果权威医疗专家判定我的亲人已经昏迷且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能，而生命支持治疗的作用只是推迟亲人死亡的时间
如果权威医疗专家判定我由于永久严重的脑损害而处于持续植物状态，且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能，而生命支持治疗的作用只是推迟我的死亡时间
如果权威医疗专家判定我的亲人由于永久严重的脑损害而处于持续植物状态，且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能，而生命支持治疗的作用只是推迟死亡时间
您为自己做出是否放弃生命支持治疗的最主要原因是
您为亲人做出是否放弃生命支持治疗的最主要原因是
您的其他心愿
您的其他意愿与对本次调查的感受（选填）
调查员
