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患者疾病经济负担调查-----皮肌炎

职业工作强度
不太活动（办公室等）
轻度活动（流水线工作等）
中度活动（安装工等）
重度活动（炼钢或农业等）
您是否患有以下疾病（可多选）
心脏疾病
肺部感染
肺纤维化
泌尿系统感染
肝脏疾病
肾脏疾病
消化系统疾病
骨质疏松
糖尿病
高血压
甲状腺疾病
神经系统
血液系统
其他
无
目前您的家庭年收入为多少元？25万
    ____________
近一年您的门诊次数为多少？一年门诊花费共多少？
一年门诊次数（次）    ____________
一年门诊总共花费（元）    ____________
您或者家人是否因为疾病向单位请假？
是
否
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